jueves, 22 de noviembre de 2018

Intoxicaciones agudas durante el embarazo

 Dolly Andrea Castaño Valencia 
María Paulina Cortés Palacio 
Kelly Mariana Cruz Sarmiento 
Tania Andrea Delgado 
Rafael Díaz Cadavid 
Estudiantes de 11° semestre de Medicina. Universidad de Antioquia

Revisado por: Sara Lastra Bello
MSc. Toxicologia. Esp. Adicciones – Unidad de Telesalud. CIEMTO


Las intoxicaciones en mujeres embarazadas para el año 2013 correspondieron al 2,45% de todas las intoxicaciones reportadas en Colombia, de estas, el 82% de los casos son con fines suicidas. Incluso llegan a ocupar el segundo lugar de métodos de suicidio empleados por mujeres. Por todo ello es de vital importancia conocer sus principales manifestaciones, repercusiones en la salud y su manejo, ya que, en muchas ocasiones, sin saberlo, corre peligro dos vidas y no solo una. 

Normalmente, la sangre que bombea el corazón en su mayoría se dirige a órganos vitales como el cerebro y el riñón. En el embarazo ocurre una situación especial y es que aparece un nuevo órgano llamado placenta, la cual permitirá nutrir la nueva vida en formación. El corazón comienza a dirigir gran parte de la sangre que bombea a la placenta, la cual cumple con una función de membrana, permitiendo el paso de múltiples sustancias y nutrientes que se encuentran en la sangre de la madre, hacia el feto. En el caso de una intoxicación, la sustancia que se encuentre en la sangre materna alcanzará a llegar hasta este nuevo órgano y así el feto recibiría sangre y nutrientes contaminados con la sustancia. 

La placenta tiene un pH ácido, lo cual favorece la concentración de sustancias con pH básico en ella y en el feto. Muchas sustancias tóxicas tienen un pH básico y gracias a esa característica pueden causar daños mayores en el feto, así la madre se encuentre sin síntomas. En la intoxicación por compuestos organofosforados (los pesticidas) a pesar de que el tratamiento es igual al de mujeres no embarazadas, el medio ácido en el que se encuentra el feto no permite la eliminación del tóxico al que se expuso la madre y por ello es que se debe vigilar de forma estricta el estado fetal. Esto nos demuestra que el bienestar de la madre no necesariamente garantiza el bienestar del bebé. 


No todas las intoxicaciones son iguales, cada una afecta de forma diferente el transcurso del embarazo y el estado de salud del feto, y esto dependerá en gran medida del tipo de sustancia ingerida, la cantidad de la misma, la edad gestacional que tenga la madre al momento de exponerse a la sustancia, etc. Esto último es de especial importancia pues las mujeres no deben confiarse en que no pasará nada por el hecho de estar próxima su fecha de parto, pues el abuso del acetaminofén, por ejemplo, tiene diferentes efectos según la etapa del embarazo. En el primer trimestre puede aumentar el riesgo de abortos espontáneos, con una edad gestacional mayor se incrementa el riesgo de parto prematuro y en el tercer trimestre la sobredosis del medicamento puede afectar de forma grave el hígado de la madre y el de su bebé, lo que obliga a finalizar el embarazo de forma inmediata, ya que el antídoto no atraviesa la placenta, por lo tanto, no logra impactar en la salud del bebé aun cuando sí impacta en la salud de la madre. Por eso siempre se debe consultar al servicio de urgencias lo más rápido posible así la embarazada no sienta nada y en la medida de lo posible, llevar evidencia de la sustancia a la que se estuvo expuesto (el tarro, el nombre comercial de la sustancia, etc.). 

Otra cosa para tener en cuenta es que no siempre el tratamiento va a ser inocuo y en la mujer en embarazo hay que estar especialmente vigilantes por esta razón, pues no en todos los casos se puede tratar igual que en una persona adulta que no esté en gestación. En la intoxicación por fluoracetato de sodio (el famoso veneno 1080), el antídoto utilizado para revertir su efecto es dañino para el feto y en estos casos el médico debe entrar a buscar otras opciones terapéuticas posiblemente no tan efectivas, o arriesgarse a usar esta sustancia prevaleciendo el bienestar materno sobre el fetal. 

La intoxicación por salicilatos (aspirina es el más utilizado) indiscutiblemente tiene mayores efectos para el feto que para la madre. Puede ocasionar disminución de la frecuencia cardíaca y disminución en la cantidad de oxígeno que le llega al feto, además su sangre pasa a tener un pH ácido. Todo esto aumenta el riesgo de que el feto muera antes del parto o en las primeras horas después de éste. 

En el caso de la intoxicación por rodenticidas (aquellas sustancias utilizadas para matar ratas), es muy importante tener en cuenta que existen varios tipos de ellos y que los síntomas en la madre podrían presentarse desde el primer día al tercer día y pueden continuar con los síntomas incluso hasta semanas después de ingerir el tóxico; por esta razón se debe siempre dirigirse a un centro de salud donde será evaluada incluso semanas después. No están muy claros los efectos en el embarazo, pero en los casos que se han presentado, las embarazadas presentan hemorragias y en el feto se presentan malformaciones (es decir, que no se formen adecuadamente los órganos o partes del cuerpo del feto), parto prematuro, retraso cognitivo. Es importante en este tipo de intoxicaciones mantener un seguimiento de la paciente embarazada hasta el final de su gestación y el bebé debe ser monitoreado hasta un año después de nacer. 

Es importante que las madres recuerden que no deben automedicarse ni tomar sustancias naturales por decisión propia, ya que muchos de estos pueden ser teratogénicos (ocasionan malformaciones en el bebé), por lo que siempre deben consultar al médico previamente .Es importante acopiar toda la información posible del paciente y sus familiares, con el fin de esclarecer las circunstancias del evento, identificar la sustancia tóxica y orientar adecuadamente el tratamiento y éste buscará la mejor opción sin afectar el feto. 

Como los síntomas que presente la madre no siempre se correlacionan con la afectación que pueda estar sufriendo el feto, es necesario consultar siempre que la madre o un familiar o conocido tenga la sospecha de que la madre pueda estar intoxicada así ella no presente ningún síntoma. 

Estos casos son complejos porque son dos vidas las que hay que hacer lo posible por salvar, pero es importante tener en cuenta que la salud de la madre prevalece sobre la de su bebé. Invitamos a las madres a que estén atentas sobre cada cosa que van a consumir: medicamentos, sustancias naturales, alimentos, recipientes donde colocan los alimentos, etc. ya que tienen una vida muy frágil y apenas en formación, en sus manos. 

Adicionalmente, no se debe olvidar que el mayor porcentaje de intoxicaciones en gestantes corresponde a intoxicaciones intencionales, lo cual requiere una evaluación de las condiciones psicosociales de la mujer embarazada (depresión, embarazo a edades tempranas, embarazos no deseados y bajo estrato socioeconómico), con el fin de brindar una atención integral. 


Referencias

  1. Camacho, Y. Rodríguez, E. Caracterización de intoxicaciones en mujeres gestantes notificadas en Bogotá D.C 2008-2015. UDCA. Bogotá, D.C. 2016. Disponible en:http://repository.udca.edu.co:8080/jspui/bitstream/11158/543/1/CARACTERIZACION%20DE%20INTOXICACIONES%20EN%20MUJERES%20GESTANTES%20BOGOTA%20.pdf
  2. Uso de ácido acetilsalicílico durante el embarazo. 2009. Disponible en: http://www.medizzine.com/embarazo/reaccionesE.php?nombre=acetilsalicilico
  3. Gómez, U. Agudelo, Y. Intoxicaciones en mujeres embarazadas. Disponible en: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/u-toxicologicas/intoxicaciones-en-mujeres-embarazadas/
  4. Ferrada, G. Gajardo, L. Gutiérrez, W. Intoxicaciones con rodenticidas superwarfarínicos. Acta Toxicol. Argent. (2015) 23 (1): 44-52. Disponible en: http://files.sld.cu/toxicologia/files/2016/08/rodenticidas-warfar%C3%ADnicos.pdf
  5. Departamento de toxicología de Argentina. Recomendaciones para la atención de las intoxicaciones por raticida anticoagulante. Argentina. 2014. Disponible en: http://www.mendoza.gov.ar/wp-content/uploads/sites/16/2014/10/Recomendaciones-Intoxicaci%C3%B3n-Rodenticida-Anticoagulantes.pdf
  6. Ministerio de Protección Social. Guía para el manejo de urgencias toxicológicas. Universidad Nacional de Colombia. 2008. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20de%20Manejo%20de%20Urgencias%20Toxicol%C3%B3gicaas.pdf
  7. Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Vol 21 (7). “Intoxicaciones por sustancias químicas en población gestante, Colombia, 2013-2014”. Bogotá, D.C. 15 abril 2016. Pág 239-249. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/IQEN/IQEN%20vol%2021%202016%20num%207.pdf

12 comentarios:

  1. Dentro de las intoxicaciones agudas durante el embarazo se debe tener en cuenta la producida por oxitocina. El medicamento mal titulado puede llevar a una intoxicación por agua. La oxitocina tiene homología con la arginina-vasopresina, por lo que tiene actividad antidiurética, disminuyendo la depuración renal de agua libre al administrarse a 20 mU/min o más. Puede producir efectos adversos tanto en la madre como el feto, llevando a convulsiones, coma, e incluso la muerte. Los neonatos tienen riesgo de hiponatremias graves que interfieren en su adaptación con el medio. Tener en cuenta que es más probable que ocurra si se administra en solución glucosas acuosa sin electrolitos, y se presenta menos con soluciones isotónicas.

    Tener en cuenta que en el embarazo la osmolaridad disminuye en 10 mOsm/kg, durante el trabajo de parto se disminuye la capacidad de excretar agua y se aumenta la retención al estimularse la liberación de ADH con dolor, estrés y náusea. Esto favorece la aparición de la intoxicación. El tratamiento consiste en suspender la administración de oxitocina y disminuir la administración de fluidos, si se produce una hiponatermia grave. Con hiponatremia moderada se debe solo restringir el volumen y vigilar constantemente os niveles.

    Cunningham FG, et al. Williams Obstetricia. 23º edición. Bogotá, Colombia: McGrawHill; 2011.

    Ophir E, Solt I, Odeh M, Bornstein J. Water Intoxication - A Dangerous Condition in Labor and Delivery Rooms. Obstetricia and Gynecological Survey. 2007, 62 (11): 731-738.

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  2. El sulfato de magnesio es un medicamento de uso común en obstetricia. Anteriormente se usaba como tocolítico. Al día de hoy principalmente para prevenir las convulsiones con preeclampsia o para el tratamiento de estas en eclampsia. La intoxicación es inusual cuando la gestarte tiene una tasa de filtración glomerular normal. La toxicidad se refleja inicialmente con la pérdida de reflejos rotulianos. Este efecto inicia a concentraciones de 10 meq/L de magnesio ionizado, unos 12 mg/dLde magnesio total. El medicamento daña la transmisión en la unión neuromuscular, e incluso puede dar hemiparesia. Cuando se alcanzan concentraciones mayores, se produce parálisis respiratoria. Estos efectos casi siempre se revierten con la administración de gluconato de calcio, 1 gramo por vía intravenosa, además de suspender el medicamento.

    Tener en cuenta que solo se debe modificar la velocidad de infusión de la dosis de mantenimiento, no la de carga (4 gramos de forma intravenosa cuando la gestarte convulsiona) Lo más recomendable es ajustar con las concentraciones plasmáticas del sulfato de magnesio cuando la concentración plasmática de creatinina sea > 1 mg/mL.

    Cunningham FG, et al. Williams Obstetricia. 23º edición. Bogotá, Colombia: McGrawHill; 2011.

    Aronson JK. Meyler’s Side Effects of Drugs. 16º edición. Amsterdam: Elsevier; 2016.

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  3. Hay que tener en cuenta que las mujeres gestantes son pacientes muy vulnerables, de mucho cuidado debido a que se presentan además de cambios fisiológicos también suceden cambios fármaco-cinéticos en cuanto a la absorción, distribución, metabolismo y eliminación, tanto en fármacos como en sustancias toxicas. La absorción se presenta en las mujeres gestantes de tipo gastrointestinal, en el cual el aumento de la progesterona produce retardo del vaciamiento gástrico y disminución de la motilidad intestinal; esto ocasiona que los medicamentos y sustancias toxicas permanezcan mayor tiempo en contacto con la mucosa aumentando su absorción del mismo. Otro órgano que se encuentra muy vulnerable es el pulmón debido a que también se ve aumentada la absorción gracias al aumento del volumen corriente de la capacidad residual y de la circulación pulmonar. Esto hace más susceptible a la mujer gestante a los tóxicos por vía inhalatoria, aumentado en riesgo de bronco aspiración. Por la misma razón a la hora de dar un fármaco o ingerir algún tipo de sustancia hay que hacerla con mucha precaución porque también hay que tener en cuenta que el flujo sanguíneo hepático aumenta durante el embarazo; por lo cual, el aclaramiento de los medicamentos es ligeramente mayor al aclaramiento de una mujer no gestante, debido a que la progesterona altera la actividad enzimática a nivel microsomal para el metabolismo de medicamentos que dependen del CYP3A4; por este motivo la eliminación del diazepam y la cafeína es lenta. A nivel renal hay un aumento de la tasa de filtración glomerular, asociado a un incremento de la reabsorción tubular, lo que aumenta la probabilidad de neurotoxicidad en estas pacientes.

    https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20de%20Manejo%20de%20Urgencias%20Toxicol%C3%B3gicaas.pdf.

    http://www.fetoc.es/asistencia/Toxicologia_clinica_libro.pdf.

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  4. Otro riesgo es la intoxicación con sustancias psicoactivas, los riesgos y daños asociados al consumo varían para cada sustancia, un ejemplo de ello es el consumo de alcohol durante el embarazo aumenta el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino incluso puede llegar a su interrupción por complicaciones como el aborto espontáneo. No existe una dosis segura de consumo de alcohol durante el embarazo y se recomienda la abstinencia absoluta en la gestación. La manifestación clásica y más grave de este grupo de trastornos se conoce como síndrome alcohólico fetal. Este síndrome incluye distintos grados de microcefalia, retraso del crecimiento, lesiones cardíacas y alteraciones faciales. En cuanto al desarrollo neurológico, principalmente causa discapacidad intelectual, además alteraciones cognitivas y conductuales que pueden incluir compromiso de las funciones ejecutivas, déficit de atención e hiperactividad, problemas en la socialización y en el aprendizaje, trastornos por abuso o dependencia de sustancias en el futuro.

    https://www.minsalud.gov.co
    http://repository.udca.edu.co

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  5. Otra de las intoxicaciones que es importante tener en cuenta en embarazadas es la del hierro, esta es mas grave para la madre que para el feto ya que la absorción placentaria de hierro es saturable, además la absorción de hierro se ve favorecida en la madre por la disminución de motilidad del tubo digestivo ocasionado por la progesterona. El hierro libre reacciona con el agua formando hidroxido ferroso, liberando hidrogeniones, en caso de sobredosis (20 mg/kg) no hay buffer suficientes para evitar el desarrollo de acidosis metabólica.

    Las manifestaciones clínicas de esta intoxicación se presentan en 5 estadíos
    - Fase 1 Gastrointestinal: es el más temprano aparece primeras 6h puede tener síntomas leves como diarrea, vómito, dolor abdominal, hematemesis a graves como choque hipovolémico por perdida o sangrad gastrointestinal y por coagulopatia
    - Fase 2 Asintomáica dura entre 6-24h
    - Fase 3 se presenta 6-72 h post ingesta es la de mayor riesgo de mortalidad se ve como choque hipovolémico, cardiogénico, en la mujer embarazada la mayoría de complicaciones se manifiestan en esta fase en forma de aborto espontáneo , parto pretermino, muerte materna. No se han hallado relaciones entre niveles séricos y la mortalidad
    - Cuarta fase de heptotoxicicidad se presenta entre el segundo y tercer día postingesta y es la segunda causa de muerte por esta intoxicación
    - La quinta y ultima fase se presentan al cabo de 2-4 semanas en forma de estenosis al tubo digestivo por la injuria de la mucosas en la fase aguda.

    El tratamiento es controversial, la deferoxamina es segura en el tercer trimestre y se administra si hay presencia de acidosis metabólica, mal estado general, letargia, hipotensión y pacientes con valores de hierro superiores a 500 mcg/dL, La utilización de deferoxamina por vía oral es discutida, yaque la unión de este medicamento con el hierro forma la ferrioxamina que es una sustancia más fácilmente absorbible y por tanto podría aumentar la toxicidad por el hierro.

    Gómez U, Agudelo Y. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS, URGENCIAS TOXICOLÓGICAS [Internet]. encolombia.com. [cited 31 January 2019]. Available from: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/u-toxicologicas/intoxicaciones-en-mujeres-embarazadas/

    Arroyave, C., Salvador, E., Nogué, S., Munné, P., Intoxicación por sales de hierro en una embarazada. Revista de Toxicología [en linea] 2005, 22 ( cuatrimestral) : [Fecha de consulta: 31 de enero de 2019] Disponible en: ISSN 0212-7113

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  6. También es importante tener en cuenta las sustancias psicoactivas ya que estas pueden ocasionar efectos adversos en la madre y el feto, entre ellas tenemos la cocaína, el porcentaje de mujeres que consume cocaína en embarazo oscila entre 0.4 al 27%, con una prevalencia del 11%. Dentro de las consecuencias que genera esta sustancia están la restricción de crecimiento intrauterino, la tendencia a la microcefalia, diversas malformaciones a nivel genitourinario, cardíaco, intestinal y cerebral, esto ocurre por el vasoespasmo que origina en los vasos placentarios lo que hace que el paso de nutrientes trasplacentario sea menor, también se ha asociado con parto pre-termino y abrupcio de placenta porque genera un aumento en la contractilidad uterina y por el aumento de catecolaminas circulantes. Después del nacimiento algunos neonatos pueden presentar un síndrome neurológico leve consistente en Alteración del patrón del sueño, temblores, disminución del apetito, irritabilidad y crisis convulsivas de duración corta. también se ha visto que en estos niños es mas frecuente la muerte súbita del lactante.

    Gómez U, Agudelo Y. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS, URGENCIAS TOXICOLÓGICAS [Internet]. encolombia.com. [cited 31 January 2019]. Available from: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/u-toxicologicas/intoxicaciones-en-mujeres-embarazadas/

    Loredo A, Casas A, Monroy A. La cocaína: los efectos en la mujer embarazada y en el producto de la gestación. Medigraphic [Internet]. 2014 [cited 31 January 2019];(3):5-8. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2014/un143b.pdf

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  7. Como se dijo anteriormente la ingesta intencional de tóxicos es la principal causa de intoxicación en embarazadas. Se ha encontrado que la ideación suicida se presenta entre 0.5 y 1.4% de las embarazadas y en 27.8% de este grupo con trastornos psiquiátricos. Se encontró que un 24,8% de embarazadas (de 120 en total) pensaban mucho en la muerte; lo cual se explicaba especialmente por condiciones sociales desventajosas y por las particularidades del embarazo; las mujeres tenían diversos temores sobre futuro bebé y un posible parto difícil. Como vemos muchas de estas situaciones pueden ser manejadas con un programa integral de consulta prenatal; en el cual no sólo se maneje el bienestar físico sino también mental de las gestantes.

    Bibliografía:

    Lara MA, Letechipía G. Ideación y comportamiento suicida en embarazadas. Salud Mental 2009; 32 (5). Disponible en: http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=22540

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  8. La intoxicación por alcohol en mujeres embarazadas tiene mucho riesgo para el feto por su efecto teratogénico, Se ha informado que entre el 20% y el 65% de las mujeres lo ingieren en algún momento durante la gestación y que el 5% a 10% lo hacen en niveles suficientes como para poner al feto en riesgo. Muchos trabajos demuestran que la ingesta promedio de un trago al día (12 gramos de alcohol absoluto equivalente a 100 cc de vino, 300 cc de cerveza, 30 cc de pisco, 25 cc de whisky), pone al niño en riesgo de presentar al nacimiento retardo del crecimiento y defectos relacionados con el alcohol (daño cerebral). Algunas estadísticas muestran que la incidencia de Síndrome Alcohol Fetal (SAF) es de 0,3 a 3,0 por 1 000 recién nacidos vivos (RNV); este síndrome se define como un defecto congénito permanente causado por el consumo de alcohol durante el embarazo. Clásicamente los elementos claves a considerar son alteración del crecimiento, dismorfia facial y alteración neurológica, pero hasta ahora no hay una definición clínica estandarizada de SAF y para el pediatra el diagnóstico puede ser muy difícil.

    Bibliografía:

    SOFÍA AROS A. Exposición fetal a alcohol. Rev Chil Pediatr 2008; 79 Supl (1): 46-50. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v79s1/art08.pdf

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