miércoles, 28 de noviembre de 2018

Farmacocinética y complicaciones del veneno de las serpientes

María Isabel González Gómez 
Andrés Ernesto Gualguán Bravo 
Daniel Esteban Henao Grisales 
Carmen Alicia Hernández Cerón 
Alejandra Hernández Devia
Estudiantes de 11° semestre de Medicina. Universidad de Antioquia

Revisado por: Sara Lastra Bello
MSc. Toxicologia. Esp. Adicciones – Unidad de Telesalud. CIEMTO 

Colombia es un país localizado en el trópico, por lo cual tiene una población de serpientes que puede llegar a superar las 270 especies, 30 de ellas son elápidos (corales) y 19 vipéridos (cascabel y talla x). Se encuentran distribuidas en casi todo el país, con excepción del Caribe y las zonas localizadas por encima de los 3500 msnm. Esto refleja la importancia del conocimiento de las características biológicas del veneno de las serpientes, y de sus complicaciones tanto a corto como a largo plazo.

En primer lugar, se debe aclarar un concepto fundamental para entender qué hace el veneno de la serpiente en el cuerpo humano, la farmacocinética, rama de la farmacología que estudia los procesos que sufre un fármaco cuando entra al organismo. Con respecto al veneno de las serpientes, es muy poco lo que se conoce actualmente sobre esto en el cuerpo humano, donde se tiene un poco más de conocimiento es en el campo de investigación en animales. Un estudio publicado a principio de 2018 que se dedicó a describir las características farmacocinéticas del veneno de las serpientes en diferentes roedores, y recopilaron información sobre algunos estudios en seres humanos.

En general, se observó que, independientemente del tipo de serpiente, la concentración inicialmente disminuye rápidamente con una vida media que varía:

En el veneno completo:
Vipéridos: 15 minutos
Elápidos: 48 minutos

En toxinas:
Vipéridos: 5 minutos
Elápidos: 42 minutos

En la fase terminal, las concentraciones disminuyen más lentamente con vidas medias más largas:
En el veneno completo:
Vipéridos: 12 horas
Elápidos: 48 horas

Para toxinas:
Vipéridos: 0.8 horas
Elápidos: 12 horas,

Se asume que la fase inicial es de distribución y la final la de eliminación, pero los datos presentes no son concluyentes.

El volumen de distribución en reposo reportado para veneno de serpientes y toxinas varía ampliamente. El primero iba desde valores tan bajos como 0.12 L*kg-1 (elápidos) a 1.2 L*kg-1 (vipéridos). La depuración sistémica (CL) del veneno de serpientes y toxinas reportado también varía de especie a especie, y al parecer es mayor en las toxinas que en el veneno completo. Así mismo, es importante mencionar que estos valores son de investigaciones en animales, y cuando se realiza una extrapolación por medio de fórmulas estadísticas, existe una discrepancia con el organismo humano, en el cual todos estos tiempos mencionados anteriormente tienden a prolongarse, y ser incluso mayor a 1 día.

Toda esta información es de vital importancia para reconocer los tiempos en los cuáles se pueden observar los diferentes síntomas y los momentos adecuados para la administración de los antivenenos. Sobre mencionar, que falta mucha información e investigación en este campo para poder tener evidencia sólida sobre la cual sustentar diferentes manejos médicos que se realizan en la actualidad.

Complicaciones de las mordeduras de serpientes.

Antes de mencionar las complicaciones, hacemos un recuento de las manifestaciones clínicas iniciales, y su curso, para lograr identificar los eventos clínicos importantes en su desarrollo.

El 25% de las mordeduras por víboras son secas y no generan envenenamiento. Entre las manifestaciones iniciales más comunes se encuentran: náuseas, vómito, diarrea, síncope, taquicardia que muchas personas pueden atribuir a efectos directos del envenenamiento, que por lo general son secundarias al evento estresante.

Localmente las manifestaciones suelen aparecer a los 20 minutos de la mordedura, y el dolor es el síntoma inicial más importante, junto al edema (inflamación) que aparecen en cerca del 95% de los afectados, con el tiempo aparece la hemorragia (primeros 30 minutos) y las flictenas (de 6 a 8 horas) hasta evolucionar a necrosis que solo se presenta en un 10% de los pacientes. Estas manifestaciones definirán el grado de envenenamiento local.

¿Cuáles son las complicaciones más comunes?

Las complicaciones pueden definirse a partir del tipo de serpiente involucrada, o a partir del sistema de órganos que se compromete. La gravedad de este tipo de accidentes se correlaciona con la cantidad de veneno inoculado (principalmente del accidente bothrópico o por mapaná).

En general los accidentes por mordedura de serpiente pueden generar complicaciones de tipo infeccioso y no infeccioso, una de las principales es la falla renal (hasta en 32% de los casos), producto de la combinación de varios factores como la hipotensión, coagulación intravascular diseminada (CID), aplicación tardía de antiveneno, empleo de fármacos de efecto tóxico renal, y el efecto nefrotóxico directo, aún no demostrado, del veneno.

Las principales complicaciones de tipo hemorrágico son de aparición diferente al lugar de la mordedura que generalmente suele ser en extremidades; el signo clásico de envenenamiento sistémico es la desfibrinación (60-70%) evidente luego de la primera hora, que antecede a la trombocitopenia, con manifestaciones clínicas de gingivorragia y hematuria.

El deterioro neurológico (focalización, convulsiones, deterioro del estado de consciencia) pueden significar hemorragia del sistema nervioso central y se presenta en un 3% de los pacientes.

Puede haber hipotensión en el 15 % de los casos, acompañado de anemia y shock hipovolémico que pueden requerir transfusiones.

Dentro de las complicaciones infecciosas, están las infecciones de piel y tejidos blandos, con una frecuencia variable del 10 a 30%. Son las más comúnmente encontradas, pueden ocasionar problemas locales y sistémicos. La falta de oxígeno y riego sanguíneo lleva a desvitalización de tejido y crecimiento de bacterias. Pueden presentarse como abscesos, celulitis, impétigo, erisipela o en formas más graves como fascitis necrosante, mionecrosis, sepsis, artritis séptica.

El síndrome compartimental se define como aumento de la presión en un compartimento muscular. Puede llevar a daño en nervios y músculos, al igual que problemas con el flujo sanguíneo, es una emergencia quirúrgica. En un accidente ofídico es una complicación severa del efecto local de envenenamiento, que puede llevar a repercusiones funcionales graves en la extremidad y complicaciones a nivel sistémico.


El tratamiento adecuado y a tiempo de esta manifestación, puede ser la diferencia al salvar una extremidad. La fasciotomía sigue representando el tratamiento de elección ante la presencia de un síndrome compartimental.

También es importante nombrar dentro de las complicaciones las reacciones adversas tempranas al antiveneno, éstas se presentan según el tipo de antiveneno utilizado, se reportan con antiveneno de segunda generación de 11% a 89% y con antiveneno de tercera generación hasta el 14%, en su mayoría por activación del sistema de complemento, que es una forma que tiene nuestro sistema inmune de responder ante injurias, aparecen en las primeras 24h de la infusión del antiveneno, pueden ser leves (urticaria, rash, náuseas, vómito, dolor abdominal, fiebre, escalofrío), moderadas (hipotensión leve, edema angioneurótico facial) o graves (choque anafiláctico: hipotensión, broncoespasmo, angioneurótico de vía aérea).

Se puede presentar también la enfermedad del suero, que es de igual forma una reacción inmune con respuestas sistémicas a la aplicación de éste.


Referencias:

  1. Lynch, J. (2012). El contexto de las serpientes de Colombia con un análisis de las amenazas en contra de su conservación. Revista de la academia colombiana de ciencias exactas, físicas y naturales. Vol 36.
  2. Peña, L., Arroyabe, C., Aristizabal, J., & Gómez, U. (2010). Fundamentos Medicina: Toxicología clínica. Medellín: Fondo editorial CIB. pp 455-459
  3. Peña, L., Zuluaga, A. (2012). Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Medellín, Antioquia: Departamento de farmacología y toxicología, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. pp 243 -250.

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