lunes, 15 de octubre de 2018

Una reflexión de la utilidad de los Toxindromes

Andrés Acevedo Restrepo 
Gustavo Aguilar Cruz 
Diego Alban Jurado 
Estudiantes de 11° semestre de Medicina. Universidad de Antioquia 
Revisado por: Sara Lastra Bello
MSc. Toxicologia. Esp. Adicciones – Unidad de Telesalud. CIEMTO

El término hace referencia a un grupo de síntomas, y signos clínicos que caracterizan ciertas sustancias tóxicas que comparten mecanismo de acción similar, afectando al paciente de forma característica, haciendo que sea posible en algunos casos asignar un toxindrome a determinado cuadro clínico y ofrecer en consecuencia manejo sindromático, aun desconociendo de forma específica la sustancia implicada. 

Para empezar a pensar en un toxindrome es importante hacer una aproximación general a la historia de ¿qué?, ¿cuándo?, ¿qué tanto?, ¿por qué? con respecto a las circunstancias que rodean el hecho, indagar sobre medicamentos tomados por prescripción médica, y los que no, suplementos, vitaminas, medicamentos naturistas, pastilleros, uso de agujas, documentos o papeles que nos hablen de intención suicida y sobre las afecciones médicas tanto orgánicas como mentales de la persona en la cual sospechemos un toxindrome. 

En el examen físico es fundamental prestar especial interés en los signos vitales puesto que cada toxindrome tiene un patrón de afectación de los mismos, sin embargo, hay que hacer la salvedad de que pueden existir varias sustancias tóxicas con mecanismos de acción diferentes presentes en un mismo paciente por lo que no siempre es posible asignar de forma específica un toxindrome. 

La frecuencia cardiaca, la respiratoria en un minuto, la temperatura objetiva con un termómetro o la sensación térmica al tacto por parte del evaluador, las pupilas dilatadas o puntiformes, la rigidez muscular, parálisis focales, respuesta al dolor alterada, la presencia de sudoración abundante o lo contrario la sequedad en piel y mucosas son aspectos claves a evaluar, que en ocasiones se pasan por alto o simplemente se realizan de manera automática, sin analizar la valiosa información que ofrecen. 

Así pues, existen 6 grandes toxindromes y se clasifican de acuerdo a la sustancia sospechada y el pull de signos y síntomas que se observan en el paciente como indica de forma gráfica la siguiente imagen:
Estos son algunos de los toxindromes más comunes, sin embargo, hay más como el extrapiramidal, solvente, alucinógeno, entre otros, que son importantes conocer también, sobre todo en situaciones donde la información escasea para así iniciar un manejo rápido y adecuado. 

Usualmente no tendremos información sobre a qué tóxico pudo estar expuesto nuestro paciente, pero sí lo tendremos a él para tratar su sintomatología y no al tóxico, no debemos posponer medidas básicas como el ABC (vías aéreas, función respiratoria, circulación) mientras indagamos si se trata de alguna intoxicación según la anamnesis y examen físico que realicemos. Ya sea que quien lea esto sea profesional de la salud, o miembro de la comunidad, queremos recalcar la importancia de conocer estos toxindromes, útiles para intentar clasificar lo que estamos viendo en el paciente intoxicado, aumentando la probabilidad de un manejo pronto que finalmente impacte positivamente en su supervivencia.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Araya Chavarría S, Fallas Zúñiga M, Moya Álvarez A. Síndromes tóxicos: diagnóstico y manejo. revista médica de costa rica y Centroamérica LXVII,2010; Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/593/art17.pdf
  2. Peña L. Grandes síndromes toxicológicos (toxidromes) En: Peña L, Zuluaga A. editores. Protocolos de manejo del paciente intoxicado 2ª ed. 2017; p. 35-36.

12 comentarios:

  1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

    ResponderEliminar
  2. Es importante recordar que los niños son más susceptibles a manifestar síntomas de cualquier intoxicación, debido a que su organismo no está completamente desarrollado comparado con los adultos,por ende la presencia de clinica nos habla de una intoxicación grave, por lo cual necesita evaluación oportuna y rápida por personal de la salud con los instrumentos adecuados para ellos y siempre ajustarlos a sus variables fisiológicas las cuales cambian entre meses y años.



    Mintegi, S. (n.d.). Intoxicaciones Medidas Generales [online] Aeped.es. Available at: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/intoxicaciones._medidas_generales.pdf [Accessed 16 Oct. 2018].

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Es importante recordar que existe una variabilidad en cuanto al grupo poblacional como son los ancianos y los niños. Por ejemplo, en la población pediátrica, la inmadurez de la barrera hematoencefálica, la disminución en el metabolismo y de la excreción renal, principalmente en prematuros y lactantes genera una un aumento del efecto de varios fármacos susceptibles de generar toxidromes como los opiáceos, ansiolíticos y plaguicidas. Por otra parte, existe un incremento de la absorción tópica tres veces mayor que en el adulto, debido a la mayor proporción área-peso corporal, alto grado de hidratación cutánea y estrato córneo muy delgado, principalmente corticoides y salicilatos tópicos. Asimismo, en los ancianos, por la variación en la distribución de la masa grasa frente a la masa magra y los cambios en el metabolismo hacen que se asemejen las presentaciones.

      - Sabiha Sahin, MD; Kursat Bora Carman*, MD; et al. Acute Poisoning in Children; Data of a Pediatric Emergency Unit. 02 de abril de 2011. [En línea]. Disponible en: http://www.bioline.org.br/pdf?pe11082

      - Bhupen Barman, Kaustubh Bora, et al. Poisoning in elderly. Abril de 2018. [En línea[. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0976288418300778

      Eliminar
  3. Toxindrome Extra-piramidal

    Las afectaciones Extrapiramidales se pueden clasificar de acuerdo al tono muscular:

    Hipertónicas: Alteración de la vía nigroestriada. Disminución de la dopamina y exceso relativo de acetilcolina. Síntomas: temblor en reposo, rigidez, bradicinesia.

    Hipotónicas: Alteración de la vía estriopalidal. Exceso de dopamina y déficit de acetilcolina. Síntomas: movimientos involuntarios sin finalidad de predominio distal de miembros. Alucinaciones.

    Qué sustancia lo producen:
    Fenotiazinas, Metoclopramida, Clebopride Olanzapina, Risperidona, Antidopaminérgicos, Drogas de abuso: cocaína. Monóxido de carbono.

    Manifestaciones clínicas:
    Disfonía, disfagia, trismus, crisis oculogiras, rigidez, distonías, hiperreflexia, opistótonos, laringoespasmo.

    Manejo general: Control A-B-C, tratamiento de soporte. Control de otros efectos medicamentosos. Benzodiacepinas para agitación. “Antídoto”: Biperideno.

    BIBLIOGRAFÍA

    MORENO FERNANDEZ, A. (2016). PRINCIPALES SÍNDROMES TÓXICOS Y ANTÍDOTOS [Ebook] (pp. 29-33). ALBERTO MORENO. Retrieved from https://www.ucm.es/data/cont/docs/107-2014-03-18-T%2019.%20S%C3%8DNDROMES%20Y%20ANTIDOTOS.pdf

    ResponderEliminar
  4. Es importante recordar que como médicos encargados de una intoxicación prima la estabilización del paciente sobre los exámenes paraclínicos; no obstante, podemos solicitar algunas pruebas iniciales (sin esperar sus resultados para la estabilización o el ABC como ya se dijo en el artículo). Algunas pruebas de rutina pueden ser: electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, glucemia, bicarbonato sódico y gases arteriales. En mujeres en edad fértil incluir una prueba de embarazo.Las pruebas toxicológicas en sangre y orina son poco prácticas para el manejo inmediato de un cuadro de intoxicación aguda. Se puede solicitar un uroanálisis que nos aportará color, pH, presencia de sangre oculta y mioglobinuria, lo cual podrían ser de utilidad. También puede incluirse una radiografía simple de abdomen, para demostrar la presencia de paquetes intraabdominales con drogas (muy comunes en nuestro medio), radiografía de tórax para realizar el diagnóstico diferencial en los casos de disnea, taquipnea o hipoxia y un electrocardiograma que puede dar indicios de la sustancia responsable.

    Bibliografía:

    Sheila Araya Chavarría, Marcell Fallas Zúñiga, Alejandro Moya Alvarez. SÍNDROMES TÓXICOS: DIAGNÓSTICO Y MANEJO. Rev med de Costa Rica y Centro américa. (593) 299-304 2010. Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/593/art17.pdf

    ResponderEliminar
  5. En el manejo de los Toxindromes existen 2 momentos, inicialmente una estabilización del paciente y posteriormente su desintoxicación. Para la estabilización se utiliza el ABC:
    A. Permeabilización de la vía aérea, se pueden usar dispositivos externos o maniobras.
    B. Ventilación, proveer oxígeno suplementario. En caso de intoxicaciones por Monóxido de carbono o gas butano al 100%; por el contrario en intoxicaciones por organofosforados que cursan con toxicidad por O2 este podría resultar contraproducente.
    C. Circulación, debe hacerse una resucitación con líquidos (en hipotensión 20-40 ml/kg), Monitoreo cardíaco continuo y valoración neurológica frecuente para prevenir el deterioro. Manejar las taquiarrítmias con BZD para sedación y el antiarrítmico especifico, en bradiarritmia se da atropina, cronotrópicos positivos, glucagón, Calcio o marcapasos. Vasopresores en caso de requerirlos.
    En hipertensión utilizar BZD y/o vasodilatadores (como nitroglicerina IV).

    Ya en el manejo de la intoxicación como tal se realiza primero la descontaminación (lavado externo de la zona expuesta, lavado gástrico, eméticos, catárticos etc); posteriormente y según indicaciones eliminación del tóxico (diuresis forzada, hemofiltración) y por último el antídoto específico (ej, organofosforados - atropina, opioides - naloxona, anticolinérgicos - Fisostgmina, benzodiacepinas - Flumazenil).

    Bibliografía:

    Sheila Araya Chavarría, Marcell Fallas Zúñiga, Alejandro Moya Alvarez. SÍNDROMES TÓXICOS: DIAGNÓSTICO Y MANEJO. Rev med de Costa Rica y Centro américa. (593) 299-304 2010. Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/593/art17.pdf




    ResponderEliminar
  6. Así los toxidromes sean de gran utilidad para ayudar a determinar el tipo de sustancia y los pasos a seguir en el manejo, no se debe olvidar que algunos tóxicos pueden manifestarse de diferentes formas. Por ejemplo, la cocaína tiene una variedad de síntomas y principalmente se caracteriza por generar un síndrome adrenérgico. Produce midriasis, diaforesis, agitación, hipertensión, taquicardia, taquipnea, y en algunos casos puede producir hipetermia. Pero, a grandes dosis suprime la respuesta del sistema nerviosos central, específicamente del reticular activador ascendente, y se presenta con apnea, hipotensión, bradicardia, hasta inducir un coma. Igualmente, una intoxicación aguda puede evolucionar de un cuadro adrenérgico a uno similar al de un consumo masivo; esto no es tan común pues esta presentación alternante se da con intoxicaciones graves y la mayoría son leves.

    Villanueva E. Medicina Legal y Toxicología. Séptima edición. España: Elsevier; 2019.

    ResponderEliminar
  7. El síndrome alucinógeno se produce por diferentes sustancias cuyo efecto altera la percepción sensorial, la conducta y los patrones de pensamiento. Interrumpen la sinapsis, algunos de ellos son dependientes de la serotonina al unirse con el receptor 5-HT2A de la corteza piramidal, haciendo que se sobrestimulen varios receptores excitables del sistema nerviosos central. Las drogas alucinógenas más comunes son:
    - Anfetaminas.
    - LSD (dietilamida del ácido lisérgico).
    - Marihuana.
    - Mescalina.
    - Setas.
    La principal característica de la intoxicación de da con efectos neuropsiquiátricos, como aumento de la percepción sensorial, distorsión del tiempo, euforia y un sentimiento de bienestar. Sin embargo, puede generar miedo, reacciones de pánico, disfroria y una enorme sensación de pavor. Particularmente, la intoxicación es difícil de diagnosticar porque raramente produce anormalidad en los signos vitales. Cuando ocurre, generalmente hay taquicardia y una leve hipertensión que no requieren manejo. La agitación psicomototra puede producir hipertermia, la cuál sí requiere tratamiento oportuno y agresivo. El LSD y el éxtasis pueden producir síndrome serotoninérgico, porque actúan uniéndose a receptores de sortonina. No existe un antídoto. Se deben dar medidas de apoyo para la ansiedad y la agitación con benzodiacepinas en aras de prevenir la hipertermia.

    Delgado J. UpToDate. Intoxication from LSD and other common hallucinogens. Diciembre de 2018.

    Cárdenas A, Roca J. Tratado de Medicina Intensiva. Primera edición. España: Elsevier, 2017.

    ResponderEliminar
  8. Uno de los problemas es cuando se presenta el paciente en urgencias sin datos sobre el producto al cual ha estado expuesto. Las primeras medidas de soporte y generares se instaura desconociendo la etiología, las cuales se mencionaron previamente en comentarios anteriores pero hay que tener en cuenta que también hay que descarta etiologías no toxicas, tales como las infecciones, traumatismos, alteraciones metabólicas etc, sin descartar que estén formando parte del cuadro toxico, ahora si por el contrario estamos frente a un caso donde posiblemente es una intoxicación, hay que cuantificar la absorción, la cual no está aún completa antes de 2 horas post-ingesta, también es importante identificar la vía de entrada, tiempo transcurrido desde la exposición hasta la consulta.
    El Síndrome Hipermetabòlico es otro toxindrome, es causado por los salicilatos, algunos fenoles como: dinitrofenol y herbicidas con pentaclorofenol, los cuales causan convulsiones, fiebre, taquicardia, acidosis metabólica, insomnio y hiperpnea. Es de gran relevancia conocer cada caso para su respectivo manejo de forma adecuada y oportuna.

    https://www.ssaver.gob.mx/citver/files/2012/07/Toxindromes.pdf
    http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a07v20n1.pdf

    ResponderEliminar
  9. Otro síndrome que es importante en nuestro medio es el Síndrome Fenciclidina también llamada PCP, polvo de ángel o píldora de la paz está disponible en forma de comprimido, cristal, polvo para inhalación e inyección, hay que tener en cuenta que se absorbe rápidamente por las mucosas de las vías respiratorias superiores y más lentamente por el tracto digestivo. Tras la inhalación o la inyección iv actúa en 2-5 minutos y tras su consumo VO en 30-60 minutos, hay que recalcar que es una sustancia lipófila, con gran volumen de distribución 6 l/kg, por lo que puede acumularse en el SNC y en el tejido graso. Por este motivo en casos de intoxicación grave los síntomas se mantienen durante 24-48 horas. Entre los principales síntomas que aparecen es la agitación, psicosis, delirio, miosis y nistagmus rotacional. En intoxicaciones graves: hipertensión, taquicardia, parestesias, rigidez muscular, mioclonías, distonía y convulsiones. También se podría presentar depresión respiratoria y apnea. Hasta el momento no se conoce un antídoto pero entre las primeras medidas se encuentra el carbón activado, el lavado gástrico no tiene utilidad debido a la rápida absorción. Para controlar la agitación que presenta estos pacientes se debe administrar benzodiazepinas como el diazepam o lorazepam vo o iv. El haloperidol está contraindicado por el riesgo de hipertermia y de complicaciones cardíacas.

    https://www.ctclearinghouse.org/customer-content/www/topics/pcp_fenciclidina_091505.pdf
    https://www.ssaver.gob.mx/citver/files/2012/07/Toxindromes.pdf
    http://revistapediatria.com.ar/wp-content/uploads/2013/07/10-13-S%C3%ADndromes-toxicologicos.pdf

    ResponderEliminar
  10. Otro de los toxíndromes que es importante tener en cuenta es el que se da por intoxicación con solventes con compuestos como hidrocarburos halogenados, hidrocarburos aromáticos, naftaleno y tricloroetano estos están presentes en algunos productos de uso común como Se encuentran en diversos productos de uso común como combustibles, pinturas, removedores, thinner, lubricantes, pesticidas, pegamentos, entre otros. Las manifestaciones clínicas de este síndrome son las siguientes:
    -SNC: Alucinaciones, letargo, confusión, cefalea, incoordinación, ideas de desrealización y despersonalización, convulsiones.
    -Respiratorios: Síndrome de dificultad respiratoria, tos , cianosis, taquipnea
    -Gastrointestinales:Nauseas, epigastralgia, falla hepática
    -Otros: Arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, rabdiomiolisis, dermatitis.

    Peña L. Grandes síndromes toxicológicos (toxidromes) En: Peña L, Zuluaga A. editores. Protocolos de manejo del paciente intoxicado 2ª ed. 2017; p. 35-36.

    Téllez J. URGENCIAS TOXICOLÓGICAS, SOLVENTES E HIDROCARBUROS, GUÍAS MÉDICAS [Internet]. encolombia.com. [cited 31 January 2019]. Available from: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/u-toxicologicas/solventes-e-hidrocarburos/

    ResponderEliminar
  11. El desacople en la fosforilación oxidativa también es un toxíndrome, este se caracteriza por hipertermia, taquicardia y acidosis metabólica y ocurre con agentes como dinitrofenol, 2,4 diclorofenoxiacético, glifosato, fósforo y zinc salicilato.

    Peña L. Grandes síndromes toxicológicos (toxidromes) En: Peña L, Zuluaga A. editores. Protocolos de manejo del paciente intoxicado 2ª ed. 2017; p. 35-36.

    ResponderEliminar

Déjanos tu comentario!