viernes, 15 de septiembre de 2017

Intoxicación por el Árbol de Manzanillo



Sara Margarita Lastra Bello
Toxicóloga CIEMTO


(Susana Álvarez, Marily Galvis, María Camila Fonseca, 
Alejandra Fortich Massa, Carlos Augusto García) 
Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia



Hace 1 año, el Ministerio de salud y protección social alertó acerca de un brote por la intoxicación de dos niños que consumieron los frutos de una planta denominada popularmente como “vitamina”, con el desenlace fatal de uno de ellos. Los síntomas asociados al consumo de estos frutos tóxicos fueron dolor abdominal, vómito, disminución de la cantidad de orina, malestar general y dificultad respiratoria, se trató de una euphorbiacea (1).

En la literatura se han reportado algunos otros casos relacionados con la ingesta de un fruto altamente tóxico proveniente de un árbol que se ubica en el caribe con la aparición de dermatitis (inflamación de la piel) de contacto y quemaduras oculares (2). Estos reportes han estado relacionados con un árbol que, entre otros nombres, denominan “Manzanillo”.

En CIEMTO hemos recibido algunos casos de pacientes que al estar en contacto con un árbol que igualmente denomina “manzanillo”, sin consumir su fruto, aparece un cuadro clínico de dermatitis (afectación inflamatoria de la piel) con una baja respuesta a los tratamientos convencionales. Pero a diferencia de los reportes de la literatura, el árbol no estaba ubicado geográficamente en zonas del caribe colombiano.

Esto motivó a verificar que en nuestro país existen dos árboles muy tóxicos al que denominan vulgarmente en la mayoría de las regiones “manzanillo”, pero que pertenecen a familias diferentes, con ubicaciones geográficas diferentes y severidad de la intoxicación diferentes.

Estos son:

Toxicodendron striatum: crece generalmente a altitudes mayores de 1000 metros sobre el nivel del mar y en el caso de Colombia siguiendo la Cordillera de los Andes, alcanzando unos 20 metros. De acuerdo con la región, en Colombia se le conoce con diferentes nombres: “manzanillo” en Antioquia, “Pedro Hernández” en Tolima, Santanderes, Cundinamarca; y “capicaracho” en el Cauca. Se encuentra en Centroamérica desde México hasta Panamá y en Sur América, en Colombia, Venezuela, Brasil, Bolivia, Ecuador y Perú. pertenece a la familia de las Anacardiáceas, plantas que producen savia con gran contenido de principios activos (3). (figura 1)

Hippomane mancinella: puede alcanzar 15 metros de altura, presenta numerosas ramas y sus frutos se parecen mucho a las manzanas, pertenece a la familia de las Euphorbiaceaes. Comúnmente se encuentran en playas arenosas, en pantanos y estuarios en la costa atlántica de Estados Unidos (sur de Florida), México, norte de Sudamérica y en las Antillas (4).

En Colombia, se encuentra en San Andrés, Providencia y Santa Catalina, en el archipiélago de San Bernardo, Isla Palma, Isla Múcura, Golfo de Morrosquillo, Isla Titipán, Barranquilla, Puerto Colombia, Santa Marta y Cartagena. Se le conoce como “Manzanillo de Playa” (5). (figura 2).

Cómo se produce la intoxicación por Toxicodendron striatum:

El principio activo causante del daño es el urushiol, un aceite incoloro o amarillo claro, presente en las hojas, el tallo y la raíz de la planta (6)

Solamente se necesita un nanogramo (ng) para desencadenar la respuesta en una persona sensibilizada. Usualmente nos exponemos a 100 ng o más al tener contacto con la planta (3).

Este compuesto puede permanecer en la ropa, mascotas u objetos contaminados hasta por un año, sin perder su actividad biológica. En días cálidos, se dispersa en el aire y con sólo pasar bajo el árbol se pueden desencadenar los síntomas. Debido a condiciones de sensibilización, la respuesta al urushiol es variable en las personas; un 15 a 30% son inmunes a los efectos de este, mientras que un 25% pueden llegar a presentar fuertes reacciones (7).

Provoca una dermatitis (inflamación de la piel) por plantas, también llamada dermatitis venenata; este efecto se desencadena principalmente por el urushiol. Químicamente, el urushiol no es dañino a los humanos; sin embargo, su mecanismo de lesión es principalmente a través del sistema inmune (el sistema de defensa del cuerpo), por tanto, cuando toca las células epiteliales inicia una respuesta inmune mediada por las células, que es dirigida hacia los complejos de urushiol que se han unido a las proteínas de la piel (7)

Las lesiones son evidentes entre 6 y 24 horas después del contacto. El síntoma principal que es el prurito puede comenzar más tempranamente (3).

El cuadro se inicia con hinchazón, enrojecimiento de la piel y vesículas, en ocasiones ampollas que pueden ser muy extensas en sitios distantes al sitio de contacto con especial compromiso de los pliegues cutáneos. Evolucionan a la desaparición en una o dos semanas dejando manchas ligeramente oscuras en la piel (3).

Cuando hay ingestión accidental pueden producirse lesiones alrededor de la boca e irritación rectal (8).

Cómo se produce la intoxicación por Hippomane mancinella:

Su látex es una mezcla altamente compleja de distintas toxinas, por lo tanto y a pesar de haberse realizado varios estudios, no se ha determinado con exactitud cuáles son los principales agentes tóxicos en esta planta; sin embargo, se han podido caracterizar los principios irritantes típicos de muchas otras especies tóxicas de Euphorbiaceae, por lo que se podría esperar que los irritantes de Hippomane mancinella pertenezcan a una clase similar de compuestos (8).

No se conoce un mecanismo de acción específico por tratarse de diferentes compuestos del látex

Todas las partes de la planta, corteza, hojas, flores y frutos, al romperse dejan manar el látex; la causticidad es tan elevada que consume con facilidad la tela de algodón y otros materiales ligeros; el humo producido por la quema de hojas y madera es irritante. El contacto con la piel provoca una reacción mucho más fuerte que con el Toxicodendron caracterizada por irritación, inflamación, quemaduras y ampollas, el contacto con los ojos provoca Ceguera. Las lesiones más severas y potencialmente más peligrosas se producen con la ingestión ya que es capaz de causar la muerte. Los síntomas se instauran rápidamente en minutos a inflamación y ulceración de la faringe, hemorragia de las vías digestivas altas, bradicardia (ritmo cardiaco lento), coma y muerte (8).

Es importante tener presentes dos aspectos en estas intoxicaciones; las relacionadas con el Ttoxicodendron striatum requieren de sensibilización previa y la instauración de los síntomas está entre 6 y 24 horas, las intoxicaciones con Hippomane macinella es rápida en minutos alrededor de los 30 y no requiere sensibilización previa para generar los síntomas, y la presentación es más severa.

El tratamiento general de este tipo de intoxicaciones es de soporte, pero es importante tener en cuenta que para los casos del Toxicodendron striatum se recomienda lavar con abundante agua y jabón en las primeras cuatro horas después del contacto, así como lavar todos los objetos contaminados. Los corticoides tópicos o sistémicos no acortan el curso de la enfermedad, y los antihistamínicos son de poca utilidad en el control del prurito. Se recomiendan medidas de soporte y control de las infecciones. Para Hippomane manicenella, igualmente aplican medidas de soporte, pero como sus componentes tóxicos son hidrosolubles tan solo el lavado con agua puede eliminarlo de la superficie afectada (3). Los casos de ingestión de Hippomane mancinella que hayan cursado con quemaduras y hemorragias de las vías digestivas superiores deberán ser manejadas de acuerdo con los protocolos de atención para estos casos (9).

Es importante para evitar accidentes con estos árboles tener acciones preventivas:

1. Nunca comer hongos, hojas o frutos de plantas silvestres

2. Para los colegios, parques o instituciones similares, colocar los avisos de advertencias cuando se tengan en sus terrenos árboles o plantas venenosas

3. Asumir las recomendaciones de advertencia en el etiquetado de estas plantas

4. Tener a la mano el teléfono de emergencias de su Centro de información para el control de envenenamientos de su zona geográfica. Para el caso de Colombia y el departamento de Antioquia es CIEMTO 3003038000



Figura 1. Ramas, fruto y flores del Toxicodendron striatum (3)
Figura 2. Ramas, fruto y flores del Toxicodendron striatum (3)

Figura 3. Flor y fruto del Hippomane mancinella (10)

Figura 4. Flor y fruto del Hippomane mancinella (10)

Figura 3. Dermatitis por Toxicodendron striatum (11)

Bibliografía
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1.
Minsalud. Alerta por consumo de fruto altamente tóxico. [Online].; 2016 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Alerta-por-consumo-de-fruto-altamente-toxico.aspx.
2.
Blue L, Sailing C, Denapoles C, Fondots J, Johns. Manchineel dermatitis in North American students in the Caribbean. J Travel Med. 2011 November; 1.
3.
Moreno MV. Dermatitis por Toxicodendron striatum. Acta Médica Colombiana. 2008 Julio-septiembre; 33(3).
4.
Flora de Nicaragua, Hippomane mancinella. [Online].; 2009 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: http://www.tropicos.org/NamePage.aspx?nameid=12802171&projectid=7&langid=66.
5.
Universidad Nacional de Colombia. Hippomane mancinella L. - Euphorbiaceae. [Online].; 2012 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: http://www.biovirtual.unal.edu.co/es/colecciones/detail/584781/.
6.
Rios Cañavate J. Fitoterapia de la inflamción. [Online].; 1994-1995 [cited 2017 Septiembre 11. Available from: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4989385.pdf.
7.
Jimenez D. El arbol del manzanillo y sus características. [Online].; 2014 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: http://aves-fauna-flora.blogspot.com.co/2014/09/el-arbol-del-manzanillo-y-sus.html.
8.
Solarte Manrrique LD. Biotoxina producida por arbol Hippomane mancinella, el arbol de la muerte. Universidad Nacional de Colombia. [Online]. [cited 2017 Septiembre 7. Available from: https://es.scribd.com/document/347845239/biotoxina-producida-por-Hippomane-mancinella#.
9.
Montero Perez J. Manejo de la Hemorragia digestiva alta en urgencias. Emeregencias. 2002; 19(27).
10.
Tropicos.org. Hippomane mancinella. [Online]. [cited 2017 Septiembre 11. Available from: http://www.tropicos.org/Name/12802171?tab=images.
11.
Bissinger Nishikuni. Alergologoenmedellin. Dermatitis de contacto por manzanillo. [Online].; 2009 [cited 2017 Septiembre 7. Available from: http://alergologoenmedellin.blogspot.com.co/search/label/Eccema%20de%20contacto.