miércoles, 28 de noviembre de 2018

Farmacocinética y complicaciones del veneno de las serpientes

María Isabel González Gómez 
Andrés Ernesto Gualguán Bravo 
Daniel Esteban Henao Grisales 
Carmen Alicia Hernández Cerón 
Alejandra Hernández Devia
Estudiantes de 11° semestre de Medicina. Universidad de Antioquia

Revisado por: Sara Lastra Bello
MSc. Toxicologia. Esp. Adicciones – Unidad de Telesalud. CIEMTO 

Colombia es un país localizado en el trópico, por lo cual tiene una población de serpientes que puede llegar a superar las 270 especies, 30 de ellas son elápidos (corales) y 19 vipéridos (cascabel y talla x). Se encuentran distribuidas en casi todo el país, con excepción del Caribe y las zonas localizadas por encima de los 3500 msnm. Esto refleja la importancia del conocimiento de las características biológicas del veneno de las serpientes, y de sus complicaciones tanto a corto como a largo plazo.

En primer lugar, se debe aclarar un concepto fundamental para entender qué hace el veneno de la serpiente en el cuerpo humano, la farmacocinética, rama de la farmacología que estudia los procesos que sufre un fármaco cuando entra al organismo. Con respecto al veneno de las serpientes, es muy poco lo que se conoce actualmente sobre esto en el cuerpo humano, donde se tiene un poco más de conocimiento es en el campo de investigación en animales. Un estudio publicado a principio de 2018 que se dedicó a describir las características farmacocinéticas del veneno de las serpientes en diferentes roedores, y recopilaron información sobre algunos estudios en seres humanos.

En general, se observó que, independientemente del tipo de serpiente, la concentración inicialmente disminuye rápidamente con una vida media que varía:

En el veneno completo:
Vipéridos: 15 minutos
Elápidos: 48 minutos

En toxinas:
Vipéridos: 5 minutos
Elápidos: 42 minutos

En la fase terminal, las concentraciones disminuyen más lentamente con vidas medias más largas:
En el veneno completo:
Vipéridos: 12 horas
Elápidos: 48 horas

Para toxinas:
Vipéridos: 0.8 horas
Elápidos: 12 horas,

Se asume que la fase inicial es de distribución y la final la de eliminación, pero los datos presentes no son concluyentes.

El volumen de distribución en reposo reportado para veneno de serpientes y toxinas varía ampliamente. El primero iba desde valores tan bajos como 0.12 L*kg-1 (elápidos) a 1.2 L*kg-1 (vipéridos). La depuración sistémica (CL) del veneno de serpientes y toxinas reportado también varía de especie a especie, y al parecer es mayor en las toxinas que en el veneno completo. Así mismo, es importante mencionar que estos valores son de investigaciones en animales, y cuando se realiza una extrapolación por medio de fórmulas estadísticas, existe una discrepancia con el organismo humano, en el cual todos estos tiempos mencionados anteriormente tienden a prolongarse, y ser incluso mayor a 1 día.

Toda esta información es de vital importancia para reconocer los tiempos en los cuáles se pueden observar los diferentes síntomas y los momentos adecuados para la administración de los antivenenos. Sobre mencionar, que falta mucha información e investigación en este campo para poder tener evidencia sólida sobre la cual sustentar diferentes manejos médicos que se realizan en la actualidad.

Complicaciones de las mordeduras de serpientes.

Antes de mencionar las complicaciones, hacemos un recuento de las manifestaciones clínicas iniciales, y su curso, para lograr identificar los eventos clínicos importantes en su desarrollo.

El 25% de las mordeduras por víboras son secas y no generan envenenamiento. Entre las manifestaciones iniciales más comunes se encuentran: náuseas, vómito, diarrea, síncope, taquicardia que muchas personas pueden atribuir a efectos directos del envenenamiento, que por lo general son secundarias al evento estresante.

Localmente las manifestaciones suelen aparecer a los 20 minutos de la mordedura, y el dolor es el síntoma inicial más importante, junto al edema (inflamación) que aparecen en cerca del 95% de los afectados, con el tiempo aparece la hemorragia (primeros 30 minutos) y las flictenas (de 6 a 8 horas) hasta evolucionar a necrosis que solo se presenta en un 10% de los pacientes. Estas manifestaciones definirán el grado de envenenamiento local.

¿Cuáles son las complicaciones más comunes?

Las complicaciones pueden definirse a partir del tipo de serpiente involucrada, o a partir del sistema de órganos que se compromete. La gravedad de este tipo de accidentes se correlaciona con la cantidad de veneno inoculado (principalmente del accidente bothrópico o por mapaná).

En general los accidentes por mordedura de serpiente pueden generar complicaciones de tipo infeccioso y no infeccioso, una de las principales es la falla renal (hasta en 32% de los casos), producto de la combinación de varios factores como la hipotensión, coagulación intravascular diseminada (CID), aplicación tardía de antiveneno, empleo de fármacos de efecto tóxico renal, y el efecto nefrotóxico directo, aún no demostrado, del veneno.

Las principales complicaciones de tipo hemorrágico son de aparición diferente al lugar de la mordedura que generalmente suele ser en extremidades; el signo clásico de envenenamiento sistémico es la desfibrinación (60-70%) evidente luego de la primera hora, que antecede a la trombocitopenia, con manifestaciones clínicas de gingivorragia y hematuria.

El deterioro neurológico (focalización, convulsiones, deterioro del estado de consciencia) pueden significar hemorragia del sistema nervioso central y se presenta en un 3% de los pacientes.

Puede haber hipotensión en el 15 % de los casos, acompañado de anemia y shock hipovolémico que pueden requerir transfusiones.

Dentro de las complicaciones infecciosas, están las infecciones de piel y tejidos blandos, con una frecuencia variable del 10 a 30%. Son las más comúnmente encontradas, pueden ocasionar problemas locales y sistémicos. La falta de oxígeno y riego sanguíneo lleva a desvitalización de tejido y crecimiento de bacterias. Pueden presentarse como abscesos, celulitis, impétigo, erisipela o en formas más graves como fascitis necrosante, mionecrosis, sepsis, artritis séptica.

El síndrome compartimental se define como aumento de la presión en un compartimento muscular. Puede llevar a daño en nervios y músculos, al igual que problemas con el flujo sanguíneo, es una emergencia quirúrgica. En un accidente ofídico es una complicación severa del efecto local de envenenamiento, que puede llevar a repercusiones funcionales graves en la extremidad y complicaciones a nivel sistémico.


El tratamiento adecuado y a tiempo de esta manifestación, puede ser la diferencia al salvar una extremidad. La fasciotomía sigue representando el tratamiento de elección ante la presencia de un síndrome compartimental.

También es importante nombrar dentro de las complicaciones las reacciones adversas tempranas al antiveneno, éstas se presentan según el tipo de antiveneno utilizado, se reportan con antiveneno de segunda generación de 11% a 89% y con antiveneno de tercera generación hasta el 14%, en su mayoría por activación del sistema de complemento, que es una forma que tiene nuestro sistema inmune de responder ante injurias, aparecen en las primeras 24h de la infusión del antiveneno, pueden ser leves (urticaria, rash, náuseas, vómito, dolor abdominal, fiebre, escalofrío), moderadas (hipotensión leve, edema angioneurótico facial) o graves (choque anafiláctico: hipotensión, broncoespasmo, angioneurótico de vía aérea).

Se puede presentar también la enfermedad del suero, que es de igual forma una reacción inmune con respuestas sistémicas a la aplicación de éste.


Referencias:

  1. Lynch, J. (2012). El contexto de las serpientes de Colombia con un análisis de las amenazas en contra de su conservación. Revista de la academia colombiana de ciencias exactas, físicas y naturales. Vol 36.
  2. Peña, L., Arroyabe, C., Aristizabal, J., & Gómez, U. (2010). Fundamentos Medicina: Toxicología clínica. Medellín: Fondo editorial CIB. pp 455-459
  3. Peña, L., Zuluaga, A. (2012). Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Medellín, Antioquia: Departamento de farmacología y toxicología, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. pp 243 -250.

jueves, 22 de noviembre de 2018

Intoxicaciones agudas durante el embarazo

 Dolly Andrea Castaño Valencia 
María Paulina Cortés Palacio 
Kelly Mariana Cruz Sarmiento 
Tania Andrea Delgado 
Rafael Díaz Cadavid 
Estudiantes de 11° semestre de Medicina. Universidad de Antioquia

Revisado por: Sara Lastra Bello
MSc. Toxicologia. Esp. Adicciones – Unidad de Telesalud. CIEMTO


Las intoxicaciones en mujeres embarazadas para el año 2013 correspondieron al 2,45% de todas las intoxicaciones reportadas en Colombia, de estas, el 82% de los casos son con fines suicidas. Incluso llegan a ocupar el segundo lugar de métodos de suicidio empleados por mujeres. Por todo ello es de vital importancia conocer sus principales manifestaciones, repercusiones en la salud y su manejo, ya que, en muchas ocasiones, sin saberlo, corre peligro dos vidas y no solo una. 

Normalmente, la sangre que bombea el corazón en su mayoría se dirige a órganos vitales como el cerebro y el riñón. En el embarazo ocurre una situación especial y es que aparece un nuevo órgano llamado placenta, la cual permitirá nutrir la nueva vida en formación. El corazón comienza a dirigir gran parte de la sangre que bombea a la placenta, la cual cumple con una función de membrana, permitiendo el paso de múltiples sustancias y nutrientes que se encuentran en la sangre de la madre, hacia el feto. En el caso de una intoxicación, la sustancia que se encuentre en la sangre materna alcanzará a llegar hasta este nuevo órgano y así el feto recibiría sangre y nutrientes contaminados con la sustancia. 

La placenta tiene un pH ácido, lo cual favorece la concentración de sustancias con pH básico en ella y en el feto. Muchas sustancias tóxicas tienen un pH básico y gracias a esa característica pueden causar daños mayores en el feto, así la madre se encuentre sin síntomas. En la intoxicación por compuestos organofosforados (los pesticidas) a pesar de que el tratamiento es igual al de mujeres no embarazadas, el medio ácido en el que se encuentra el feto no permite la eliminación del tóxico al que se expuso la madre y por ello es que se debe vigilar de forma estricta el estado fetal. Esto nos demuestra que el bienestar de la madre no necesariamente garantiza el bienestar del bebé. 


No todas las intoxicaciones son iguales, cada una afecta de forma diferente el transcurso del embarazo y el estado de salud del feto, y esto dependerá en gran medida del tipo de sustancia ingerida, la cantidad de la misma, la edad gestacional que tenga la madre al momento de exponerse a la sustancia, etc. Esto último es de especial importancia pues las mujeres no deben confiarse en que no pasará nada por el hecho de estar próxima su fecha de parto, pues el abuso del acetaminofén, por ejemplo, tiene diferentes efectos según la etapa del embarazo. En el primer trimestre puede aumentar el riesgo de abortos espontáneos, con una edad gestacional mayor se incrementa el riesgo de parto prematuro y en el tercer trimestre la sobredosis del medicamento puede afectar de forma grave el hígado de la madre y el de su bebé, lo que obliga a finalizar el embarazo de forma inmediata, ya que el antídoto no atraviesa la placenta, por lo tanto, no logra impactar en la salud del bebé aun cuando sí impacta en la salud de la madre. Por eso siempre se debe consultar al servicio de urgencias lo más rápido posible así la embarazada no sienta nada y en la medida de lo posible, llevar evidencia de la sustancia a la que se estuvo expuesto (el tarro, el nombre comercial de la sustancia, etc.). 

Otra cosa para tener en cuenta es que no siempre el tratamiento va a ser inocuo y en la mujer en embarazo hay que estar especialmente vigilantes por esta razón, pues no en todos los casos se puede tratar igual que en una persona adulta que no esté en gestación. En la intoxicación por fluoracetato de sodio (el famoso veneno 1080), el antídoto utilizado para revertir su efecto es dañino para el feto y en estos casos el médico debe entrar a buscar otras opciones terapéuticas posiblemente no tan efectivas, o arriesgarse a usar esta sustancia prevaleciendo el bienestar materno sobre el fetal. 

La intoxicación por salicilatos (aspirina es el más utilizado) indiscutiblemente tiene mayores efectos para el feto que para la madre. Puede ocasionar disminución de la frecuencia cardíaca y disminución en la cantidad de oxígeno que le llega al feto, además su sangre pasa a tener un pH ácido. Todo esto aumenta el riesgo de que el feto muera antes del parto o en las primeras horas después de éste. 

En el caso de la intoxicación por rodenticidas (aquellas sustancias utilizadas para matar ratas), es muy importante tener en cuenta que existen varios tipos de ellos y que los síntomas en la madre podrían presentarse desde el primer día al tercer día y pueden continuar con los síntomas incluso hasta semanas después de ingerir el tóxico; por esta razón se debe siempre dirigirse a un centro de salud donde será evaluada incluso semanas después. No están muy claros los efectos en el embarazo, pero en los casos que se han presentado, las embarazadas presentan hemorragias y en el feto se presentan malformaciones (es decir, que no se formen adecuadamente los órganos o partes del cuerpo del feto), parto prematuro, retraso cognitivo. Es importante en este tipo de intoxicaciones mantener un seguimiento de la paciente embarazada hasta el final de su gestación y el bebé debe ser monitoreado hasta un año después de nacer. 

Es importante que las madres recuerden que no deben automedicarse ni tomar sustancias naturales por decisión propia, ya que muchos de estos pueden ser teratogénicos (ocasionan malformaciones en el bebé), por lo que siempre deben consultar al médico previamente .Es importante acopiar toda la información posible del paciente y sus familiares, con el fin de esclarecer las circunstancias del evento, identificar la sustancia tóxica y orientar adecuadamente el tratamiento y éste buscará la mejor opción sin afectar el feto. 

Como los síntomas que presente la madre no siempre se correlacionan con la afectación que pueda estar sufriendo el feto, es necesario consultar siempre que la madre o un familiar o conocido tenga la sospecha de que la madre pueda estar intoxicada así ella no presente ningún síntoma. 

Estos casos son complejos porque son dos vidas las que hay que hacer lo posible por salvar, pero es importante tener en cuenta que la salud de la madre prevalece sobre la de su bebé. Invitamos a las madres a que estén atentas sobre cada cosa que van a consumir: medicamentos, sustancias naturales, alimentos, recipientes donde colocan los alimentos, etc. ya que tienen una vida muy frágil y apenas en formación, en sus manos. 

Adicionalmente, no se debe olvidar que el mayor porcentaje de intoxicaciones en gestantes corresponde a intoxicaciones intencionales, lo cual requiere una evaluación de las condiciones psicosociales de la mujer embarazada (depresión, embarazo a edades tempranas, embarazos no deseados y bajo estrato socioeconómico), con el fin de brindar una atención integral. 


Referencias

  1. Camacho, Y. Rodríguez, E. Caracterización de intoxicaciones en mujeres gestantes notificadas en Bogotá D.C 2008-2015. UDCA. Bogotá, D.C. 2016. Disponible en:http://repository.udca.edu.co:8080/jspui/bitstream/11158/543/1/CARACTERIZACION%20DE%20INTOXICACIONES%20EN%20MUJERES%20GESTANTES%20BOGOTA%20.pdf
  2. Uso de ácido acetilsalicílico durante el embarazo. 2009. Disponible en: http://www.medizzine.com/embarazo/reaccionesE.php?nombre=acetilsalicilico
  3. Gómez, U. Agudelo, Y. Intoxicaciones en mujeres embarazadas. Disponible en: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/u-toxicologicas/intoxicaciones-en-mujeres-embarazadas/
  4. Ferrada, G. Gajardo, L. Gutiérrez, W. Intoxicaciones con rodenticidas superwarfarínicos. Acta Toxicol. Argent. (2015) 23 (1): 44-52. Disponible en: http://files.sld.cu/toxicologia/files/2016/08/rodenticidas-warfar%C3%ADnicos.pdf
  5. Departamento de toxicología de Argentina. Recomendaciones para la atención de las intoxicaciones por raticida anticoagulante. Argentina. 2014. Disponible en: http://www.mendoza.gov.ar/wp-content/uploads/sites/16/2014/10/Recomendaciones-Intoxicaci%C3%B3n-Rodenticida-Anticoagulantes.pdf
  6. Ministerio de Protección Social. Guía para el manejo de urgencias toxicológicas. Universidad Nacional de Colombia. 2008. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20de%20Manejo%20de%20Urgencias%20Toxicol%C3%B3gicaas.pdf
  7. Informe Quincenal Epidemiológico Nacional. Vol 21 (7). “Intoxicaciones por sustancias químicas en población gestante, Colombia, 2013-2014”. Bogotá, D.C. 15 abril 2016. Pág 239-249. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/IQEN/IQEN%20vol%2021%202016%20num%207.pdf

martes, 13 de noviembre de 2018

Compra de drogas ilícitas por internet en Colombia





Sara Lastra Bello. MSc. Toxicología. Esp. Adicciones. 
Unidad Teletoxicología y Telefarmacología CIEMTO

Daniela Álvarez, María Alejandra Echeverri, David Andrés Enríquez, Oscar Santiago Estrada y Juan Camilo Garcés. Estudiantes 11° semestre de Medicina. Universidad de Antioquia



Colombia y el mundo en los últimos años han vivido un fenómeno de crecimiento tecnológico con la globalización y la implementación de las TICs en ámbitos académicos, empresariales, laborales y de entretenimiento; pero las TICs no se quedan tan solo en ser herramientas útiles para el crecimiento personal y como sociedad, sino que también han sido mal utilizadas por grupos criminales y se ha creado el llamado “cibercrimen” del que se habla en noticias y que no es muy ajeno a nosotros. Tan solo el año pasado el centro cibernético policial publicó un informe de amenazas del cibercrimen en Colombia 2016-2017 donde demuestran la participación de usuarios colombianos en la ‘Deep Web’. “En Colombia se han detectado más 280 páginas para la comercialización de drogas, accediendo a través de buscadores como Tor”.

La compra, venta y distribución de las sustancias psicoactivas, unas ya conocidas y algunas de diseño como lo informa el boletín de aparición de nuevas sustancias psicoactivas en Colombia publicado en el 2017, con drogas derivadas de feniletilaminas como '2C’, 'DOI’, 'DOC’ o cannabinoides sintéticos como 'AM 2201’ entre otras, no solo se da de forma directa mediante un ‘dealer’ o distribuidor, sino que se usan múltiples plataformas informáticas y aplicaciones como la “Deep web”, e-bay, WhatsApp, Blackberry Messenger, Telegram, entre otros a través del internet. Todo lo anterior cambia el panorama vivenciado en nuestro país sobre el narcotráfico y nos suscita la pregunta ¿la adquisición de sustancias psicoactivas prosperará por vía de páginas web?

En un estudio publicado en el 2015 en “Global drug survey”organización que realiza la encuesta más grande de drogas en el mundo, se observó la disminución de muertes violentas asociadas a la compra de sustancias ilícitas a través de la “Deep web” o “Dark web”. Si bien esto puede mostrar un cambio en la forma de compra de estupefacientes y un supuesto beneficio del uso tecnológico para esto, hay que aclarar que este estudio se llevó a cabo en Reino Unido y Holanda, países con altos ingresos económicos y lugares en donde las muertes asociadas a la venta de drogas son bajas. Sin embargo, en el hemisferio sur donde hay más violencia relacionada con la venta de drogas, aún no hay estudios relacionados a este tema que pueda mostrar un cambio en esta dinámica. Si bien cada vez es más extendido el uso de medios tecnológicos con fines ilícitos todavía no está lo suficientemente extendido para crear un impacto en la forma de comercialización de las drogas de abuso.

Actualmente en Colombia la venta de estupefacientes a través de medios digitales sigue estando dirigido a una población específica como extranjeros y personas de altos ingresos económicos. En la que la transacción se realiza a través de correo electrónico cifrado, el pago a través de monedas virtuales y tanto el vendedor, como el comprador, no tendrían contacto físico para la entrega del producto ya que es dejado en un lugar que con posterioridad se le da a conocer al comprador por parte del vendedor. Si bien se asegura que las drogas encontradas en la Deep web son de mayor pureza y menor precio, el desconocimiento de la población general sobre este método y la falta de confianza en la criptomoneda son factores que han dificultado la expansión de la compra de drogas ilícitas a través de la Deep web.


Algunos factores podrían favorecer el fortalecimiento de esta nueva forma de comercialización de drogas ilícitas en nuestro país, ya que como lo manifiestan algunos usadores de sustancias de abuso podría ser más seguro adquirirlas por internet que desplazarse a sitios peligrosos exponiendo sus vidas con el fin de obtenerlas; otro factor que podría influir es que según la encuesta de MinTIC 2017, los jóvenes entre 14 y 20 años son los que más tiempo usan las redes sociales, coincidiendo esta misma población con la que predominantemente es más vulnerable a caer en el consumo de drogas psicoactivas.

En conclusión, podemos decir que la Deep web es un medio muy accesible, que evita intermediarios y reduce los riesgos asociados a la compra de drogas ilícitas. Conforme avance la tecnología y su entendimiento, estos fenómenos de ventas online de drogas ilícitas irá en aumento y se prevé que en un futuro reemplazará la compra física. Es importante conocer y estar al día en estos cambios de la dinámica al acceso de las drogas de abuso porque nos permite como sociedad establecer estrategias para afrontarlas.

Referencias bibliográficas:

  1. Centro Cibernético Policial, Dirección de investigación criminal e INTERPOL. (2018). Informe: Amenazas del cibercrimen en Colombia 2016-2017. [en línea] [Consultado 11 Sep. 2018]. Disponible en: https://caivirtual.policia.gov.co/sites/default/files/informe_amenazas_de_cibercrimen_en_colombia_2016_-_2017.pdf 
  2. Observatorio de drogas de Colombia. Aparición de nuevas sustancias psicoactivas en Colombia. Ministerio de Salud de Colombia. 2017. [En linea] Consultado el 11 de septiembre de 2018. Disponible en: http://www.odc.gov.co/Portals/1/publicaciones/pdf/consumo/sat/sat092017_boletin_nuevas_sustancias_septiembre_2017.pdf 
  3. Reyes, M. ¿Cómo internet cambió el negocio de las drogas? Revista semana. 2015. [En linea] Consultado el 11 de septiembre de 2018. Disponible en: https://www.semana.com/nacion/articulo/narcotrafico-un-negocio-que-internet-cambio/432611-3
  4. Tecnósfera. 2017. Descubren más de 280 páginas colombianas de venta de droga en internet. El tiempo. [en Linea) Disponible en: https://www.eltiempo.com/tecnosfera/novedades-tecnologia/descubren-pagina-web-en-colombia-dedicadas-a-la-venta-de-droga-73248. Consultado el 11 de septiembre de 2018. 
  5. Alfonso, K. Los colombianos navegan en redes sociales en promedio 6,7 horas mensuales. La República. [en línea] Disponible en: https://www.larepublica.co/internet-economy/los-colombianos-navegan-en-redes-sociales-en-promedio-67-horas-mensuales-2554153. Consultado el 12 de septiembre de 2018.